Miejscowość .....................

Data ............................

WNIOSEK O POWOŁANIE DO ODBYCIA PRZESZKOLENIA WOJSKOWEGO STUDENTÓW

Ja niżej podpisany/a .......................................................................................................
(imię i nazwisko, imię ojca)

urodzony/a .................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia, nr PESEL)

zamieszkały/a .......................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania, kod pocztowy, nr telefonu)

zatrudniony/a .......................................................................................................
(adres i nazwa pracodawcy, stanowisko albo adres prowadzonego gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej)

Zwracam się do Wojskowego Komendanta Uzupełnień w ...................................................................
(nazwa właściwego WKU)

o powołanie mnie w trybie ochotniczym do odbycia przeszkolenia wojskowego studentów.

Oswiadczam, że jestem studentem/ką ................................................................................
(rok, semestr, rodzaj studiów)*

.............................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły wyższej lub wyższej szkoły zawodowej)

ukończyłem/am przysposobienie obronne w .....................................................................................
(nazwa i adres szkoły wyższej lub wyższej szkoły zawodowej)

i zdałem/am egzamin .........................................................................................................
(data i ocena)

Posiadam udokumentowaną znajomość języka obcego (podać język) ......................
Posiadam prawo jazdy kategorii (podać jakie)...............................................
Posiadam kwalifikacje specjalistyczne (podać jakie)...............................................

Ponadto oświadczam, że zamierzam (nie zamierzam)** po ukończeniu studiów ubiegać się o powołanie do zawodowej służby wojskowej.

Jednocześnie wnoszę o uchylenie odroczenia zasadniczej służby wojskowej wydanego przez (podać organ wydający orzeczenie, nr i data orzeczenia)............................

Załączniki:
1. Kserokopia strony tytułowej indeksu i strony z wpisem o zdaniu egzaminu z przysposobienia obronnego (indeks do wglądu) lub zaświadczenie w tej sprawie.

Oświadczam, że jestem świadom/a odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych.

.....................................
(podpis wnioskodawcy)

* - W zakresie rodzaju studiów podaje się, czy są to studia magisterskie czy zawodowe (licencjackie) oraz czy są to studia dzienne, wieczorowe, zaoczne lub inne.
** - Niepotrzebne skreślić